【転倒リスク管理プログラム】
手順2
転倒リスク簡易診断
【操作案内】
施設入居者様ごとに、転倒リスク簡易診断(5問)を入力します。
この画面にはいつでも戻ってこれて、データの追加登録や編集は自在にできますので、とりあえず現時点でわかる範囲で入力下さい。
【STEP 1】各入居者様の部屋番号の入力
・各入居者様の部屋番号を入力します。
・不要な部屋番号は、削除して整理することが可能です。
・後から任意のタイミングで追加入力・変更が可能です。
【STEP 2】転倒リスク簡易診断(5問)の入力
・各入居者様の、転倒に関する質問(5問)を入力します。
・後から任意のタイミングで追加入力・変更が可能です。現時点でわかる範囲でご入力下さい。
【STEP 3】入力したデータの登録
・【登録して次の手順へ進む】ボタンを押してください。データが登録されます。
・部屋番号は、自動的にソートされます。
【HELP】操作に迷ったり、表示がおかしくなった場合、こちらからお問い合わせ下さい。
A
施設情報
施設名
アンケート回答予定人数
人
連絡先メールアドレス(※本件サービスの情報送信のみに限定して利用いたします)
B
入居者様情報 & 転倒リスク簡易診断(5問)
No.
部屋番号
質問 (1)
過去一年間で、何回転びましたか?
質問 (2)
歩く速度が遅くなったと思いますか?
質問 (3)
杖を使っていますか?
質問 (4)
背中が丸まってきましたか?
質問 (5)
毎日お薬を5種類以上飲んでいますか?
1
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
2
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
3
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
4
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
5
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
6
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
7
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
8
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
9
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
10
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
11
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
12
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
13
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
14
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
15
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
16
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
17
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
18
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
19
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
20
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
21
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
22
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
23
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
24
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
25
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
26
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
27
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
28
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
29
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
30
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
31
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
32
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
33
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
34
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
35
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
36
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
37
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
38
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
39
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
40
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
41
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
42
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
43
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
44
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
45
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
46
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
47
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
48
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
49
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
50
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
51
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
52
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
53
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
54
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
55
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
56
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
57
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
58
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
59
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
60
号室
-
0回
1回
2~3回
それ以上
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
-
はい
いいえ
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