【転倒リスク管理プログラム】
職員様感度調査アンケート

【本アンケートにご協力頂く介護職員の方へ】
～入居者様に、快適なケアを提供できる環境を作るために～
【アンケートの目的】
・本アンケートは、施設の入居者様へのサービス品質向上を目的とします。（皆様の人事評価を目的としたものではありません。）
・回答結果を集計し、その結果を踏まえて適切な施設運営改善の取り組みを行うためのものです。
・アンケート回答の中に、個人情報は含めないようにして下さい。
【アンケートの内容】
以下の質問をいたします。
(A) ： 転倒リスク感度調査
(B) ： 転倒意識調査
お忙しい中、大変お手数ですが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
【HELP】操作に迷ったり、表示がおかしくなった場合、こちらからお問い合わせ下さい。
基本情報
回答者お名前　
（※匿名でも結構です）
Ａ
転倒リスク感度調査
[ 1 ] 過去一年間の間に、転倒により病院に受診した入居者様をあげてください。（※部屋番号を入力）
1 人目：部屋番号　 号室
2 人目：部屋番号　 号室
3 人目：部屋番号　 号室
4 人目：部屋番号　 号室
5 人目：部屋番号　 号室
6 人目：部屋番号　 号室
7 人目：部屋番号　 号室
8 人目：部屋番号　 号室
9 人目：部屋番号　 号室
[ 2 ] 過去一年間の間に転倒により病院に受診した、それぞれの入居者様についてお伺いします。転倒事故を起こした入居者様に、事前にリスクを感じていましたか？
[ 3 ] 今後６ヶ月以内に、転倒しそうな入居者様をあげてください。（※部屋番号を入力）
1 人目：部屋番号　 号室
2 人目：部屋番号　 号室
3 人目：部屋番号　 号室
4 人目：部屋番号　 号室
5 人目：部屋番号　 号室
6 人目：部屋番号　 号室
7 人目：部屋番号　 号室
8 人目：部屋番号　 号室
9 人目：部屋番号　 号室
[ 4 ] 今後６ヶ月以内に、転倒しそうな入居者様についてお伺いします。入居者様に、具体的にどのようなリスクを感じていましたか？　入居者様は、どのような危ない振る舞いをしましたか？　あなたが気づいたことを、詳しく教えて下さい（自由入力項目）
Ｂ
転倒意識調査
[ 1 ] あなたは、それぞれの入居者様の転倒の可能性が高い場所を想定していますか？
[ 2 ] あなたは、それぞれの入居者様の敷物・履物・歩行補助具・手すりなどの環境面に配慮していますか？
[ 3 ] あなたは、それぞれの入居者様がどの方向に転倒しやすいかを把握していますか？
[ 4 ] あなたは、それぞれの入居者様の栄養状態を把握していますか？
[ 5 ] あなたは、それぞれの入居者様の服薬状況を把握していますか？
[ 6 ] あなたは、それぞれの入居者様がどのくらいの距離を歩けるか把握していますか？
[ 7 ] あなたは、それぞれの入居者様が転倒予防のため、意識していることを知っていますか？
[ 8 ] あなたは、認知能力が転倒に影響を及ぼすと思いますか？
[ 9 ] あなたは、転倒の結果、それぞれの入居者様に起こりうる生活の変化を想定できますか？