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宮尾 達也さん

職種:看護師(元訪問看護師)

勤務種別:メディカルコンサルタント

 

重要なのは「多職種間連携をいかにスムーズに図っていけるか」は前提として「利用者様がいかに安心して生活がおくれるのか」を第一に考え、そのためのアンテナを張り巡らせることです。

 

少しでも身体に不安があれば、訪問看護師に相談してください。

 宮尾さんは訪問看護をご経験されておりましたが、利用者・介護者さんにとって、訪問看護を使うタイミングを把握するのは難しいと思います。訪問看護はいつ活用すべきなのでしょうか。

確かに、現在、訪問看護を活用すべきタイミングは明確に定義されているわけではありませんし、在宅診療や訪問歯科を活用されているご利用者様であれば訪問看護にアクセスしやすい環境にあると思います。しかしそうでない場合は、ご自身で実際なかなかタイミングを把握していくことは難しいものであると感じております。

 

訪問看護を活用するタイミングとしては、大きく2つあると思います。

 ひとつは、病院等に入院されている方でしたら退院計画が話され始めるころと思います。退院した後、在宅で療養・介護といった際に不安が少しでもあるのならば、病院の退院調整看護師・医師に相談していただきたく思います。逆に、そうしたご提案も当然病院よりされると存じます。

もうひとつは、在宅で介護を受けていらっしゃる方(ひとり暮らし)の場合等です。転びやすくなった、物を落としやすくなった、呂律が回りにくくなった、歯磨きが大変になってきたなどなど“身体に変化があるとき”は、ケアマネジャー、民生委員の方(日頃交流のある方)、介護士の方、あるいはご家族様が、病院の相談窓口、訪問看護ステーションにご相談されていただきたいと思います。もちろん、生活の状況はご家族によって千差万別なので、一概には言えませんが、相談するにあたって遅すぎることはあっても早すぎることはありません。

 よくあるケースは、動けなくなってから訪問看護が介入するケースです。

介護保険にはもちろん上限がありますが、利用者様の身体や生活を考えた場合、保険の上限を超えるという理由だけでは、訪問看護や訪問リハビリテーション活用の検討の余地はないとは言い切れませんし、その査定はご利用者のポテンシャルの成長幅を大きく左右してしまう影響力を持っているということです。

 そのような背景も踏まえて、今後は訪問看護への新たな申し込みの流れができても良いと思います。現状は、ケアマネジャーから訪問看護ステーションという流れが一般的ですが、介護者から訪問看護ステーションへの相談を経て、ケアマネジャーと訪問看護師が相談して介入を決めるという流れも必要だと思います。実際の現場ではそうした流れはすでにあると思います。少しでも身体状況や生活状況に不安があるのなら、ケアマネジャーはもちろん、近くの訪問看護ステーションに相談してもらえれば、心強い対応が得られると思います。

 

 常にご利用者様の身体・生活の状況や些細な変化にアンテナを張り巡らせ、看護師が身体の健康状態のパラメーターの振れ幅を把握している事が肝要

 なるほど、少しでも身体に不安があれば相談するということですね。それでは、その身体を管理する訪問看護師として重要なことを教えてください。

訪問看護の存在意義は、ご利用者様が、健康維持を実現しながら生活をされていくために、医療の目線で健康状況をチェックし、適切なアドバイスや治療、リハビリなどへとつなげていく役割にあります。生活環境の一部になりながら、医療・介護双方の観点からご利用者様の“生活”や“医療の介入度”を査定し、QOL(※)の向上を図っていきます。

 

(※)QOL(クオリティ・オブ・ライフ)

ひとりひとりの人生の内容の質・生活の質のことを指し、人がどれだけ自分らしい生活を送り、人生に幸せを見出しているか、ということを尺度としてとらえる概念。

 

また、視野を他職種にまで広げ、介入していない時間も、あらゆる職種の方々と必要時はコミュニケーションを図り、情報を整理して、生活行動も踏まえた全身管理という全体の目線をチームで共有することが大切だと思います。

例えますと、訪問看護師はメディカルの役割部分から引率していく指揮者のようなイメージだと思います。訪問看護は介入頻度も多いため、ご利用者様との距離も近く、また医師との距離も近い職種です。ですからこそご利用者様本人の体調のニーズに一番近い場所でコ・メディカルに向けて指揮棒を振る必要が生じていると思いますし、そうあるべきではと考えます。

そのような職種であることから、いくつか意識しなければならないことがあると思います。

ひとつは、「コ・メディカルのチームの方々に、同じ内容のことであっても、それぞれのお立場で実践していただきやすいようにその事柄の伝達(説明)を丁寧に行うことです。

介護では、様々な職種・バックグラウンドの方が介入しますが、同じ伝え方や看護的な伝え方だけでは、きちんとご利用者様の情報を共有することが難しい場面も出てきます。“連絡ノート”をよく見かけますが、ノートだけでは不十分だとも感じたことがあります。医療サポートの中身は看護過程を基盤に動いていますので、そこをうまく伝えていくコミュニケーションが重要と思います。こういう症状や兆候が出たら教えてほしいと他職種の方に伝え、連携をより意識しあったものにして、疾病予防、介護の介入や治療へつなげていくタイミングを遅らせないという意識だと思います。

もうひとつは、「ご利用者様の目線(生活環境踏まえ)で物事を考え、実行をしていきたい」ということです。

ご利用者様の目線に立って、気付いた点があれば、看護師が実施・考察をして、それをコ・メディカル間での共有へとつなげていくことが重要と思います。そう考えますと「多職種連携をいかにスムーズに行うのかというサービス提供者側の目的」ということではなく、「ご利用者様にとっていかなる介入やサービスといった事柄が安心した生活につながっていくのか」という視点を先にイメージして、前者を合わせていくという図式になると私は考えます。前者は方法論、手段ということになります。

更には、看護師はご利用者様の代弁者でもありたい存在であります。ご利用者様から医師へ伝えにくいことを、看護師が代弁する必要もありますので、「ご利用者様の気持ちを常に意識して汲み取ること」その能力も非常に重要だと思います。

 

ただ、身体の運動機能の維持などテクニカルな部分は、看護師だけではクリアーできない部分になってきますので、その場合は積極的にリハビリの専門職、ケアマネージャーに的確な状況を伝えたうえで、リハビリテーションの実施をプログラムしていただきたいと考えます。

上記のような考察行動の流れは、本来あるべき多職種連携の自然と立ちあがってくるカタチなのではないかと考えています。

 

介護者の皆様は、訪問看護師とどう接していけば良いと思いますか。

訪問看護師は、介入している時間だけ、ご利用者様と接しているわけではありません。

介入していない時間も身体の経過を考察し、医師やケアマネージャーに身体・生活・QOLについて提案できる職種にあります。ですので、些細な事でも良いので、医療・生活双方の観点から相談していかれればよきアドバイスを提案してくださると思います。むしろ、その些細と思うような事が、介入時に重要になる事もあるわけですので。

看護師がご利用者様の変化を評価することで、ケアプランも変わってくる状況もあると思います。

ケアプランが変わるという事は「医療介入度」と「保険の上限」が変化するという事です。

つまり、ご利用者様の経済的な状況と身体・生活のバランスをみながら、その人に合った最適なQOLを提案していくことができると思います。

 

 

 

 

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